Formulier

Aanmelden IBT
Sluiten

Aanmeldformulier Intensieve Behandeling Thuis

  1. Gegevens cliënt
  2. Gegevens aanmelder
  3. Behandelinhoudelijk
  4. Risicotaxatie

Gegevens cliënt

ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Aanmelddatum

Voer de gegevens hiernaast zo zorgvuldig mogelijk in. ​​​​​​​

Het aanmeldformulier kan vooraf ingevuld en verstuurd worden. Wel is het noodzakelijk om telefonisch contact te hebben met de triage van IBT (088 357 10 13). Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen. De triage is tussen 12:00 en 14:00 uur bereikbaar.

IBT is een interventie in een lopende behandeling. Daarom starten we onze betrokkenheid met een zorgafstemmingsgesprek (ZAG) met u, cliënt en zo mogelijk zijn naasten. In deze ZAG bepalen we de doelen en verdelen we de taken.

 

Voer de gegevens hiernaast zo zorgvuldig mogelijk in. ​​​​​​​

Het aanmeldformulier kan vooraf ingevuld en verstuurd worden. Wel is het noodzakelijk om telefonisch contact te hebben met de triage van IBT (088 357 10 13). Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen. De triage is tussen 12:00 en 14:00 uur bereikbaar.

IBT is een interventie in een lopende behandeling. Daarom starten we onze betrokkenheid met een zorgafstemmingsgesprek (ZAG) met u, cliënt en zo mogelijk zijn naasten. In deze ZAG bepalen we de doelen en verdelen we de taken.

 

Naam cliënt
Geboortedatum
Telefoonnummer cliënt
Adres cliënt
Indien intern: zelfde als in MQ?
Indien intern: zelfde als in MQ?
Contactpersoon cliënt + tel nr.
Diagnose
Heeft de cliënt eerder IBT gehad?
Heeft de cliënt eerder IBT gehad?
Indien ja: wanneer en met welk resultaat?
Spreekt de cliënt Nederlands of Engels?
Indien nee: is er een tolk nodig (welke taal)?:
Huidige juridische status
Naam aanmelder
Telefoonnummer aanmelder
Vervanger bij afwezigheid + tel nr
Team
Regiebehandelaar
Aanmeldreden en doel IBT (Graag duidelijke beschrijven)
Medicatieverstrekking?
Medicatieverstrekking?
Indien ja: welk middel/dosering/

Let op: IBT verstrekt medicatie voor maximaal 3 weken. Denk tijdig aan een verwijzing voor thuiszorg indien nodig.​​​​​​​

Let op: IBT verstrekt medicatie voor maximaal 3 weken. Denk tijdig aan een verwijzing voor thuiszorg indien nodig.​​​​​​​

Is er sprake van suïcidaliteit?
Is er sprake van suïcidaliteit?
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest?
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest?
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest?
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest?
Hoe veilig schat je de situatie om huisbezoeken af te leggen?
Hoe is op dit moment de werkrelatie met cliënt?
Hoe is op dit moment de behandelmotivatie bij cliënt?
Is verslaving, alcohol of drugsgebruik aan de orde?
Is verslaving, alcohol of drugsgebruik aan de orde?
Brengen factoren in de omgeving risico’s met zich mee (gevaarlijke buurt of woning)?
Brengen factoren in de omgeving risico’s met zich mee (gevaarlijke buurt of woning)?
Zijn er mogelijk andere personen aanwezig in de woning tijdens het bezoek?
Zijn er mogelijk andere personen aanwezig in de woning tijdens het bezoek?
Zijn er geweldsdelicten in de historie van de cliënt?
Zijn er geweldsdelicten in de historie van de cliënt?
Maakt de patiënt bezwaar tegen huisbezoek?
Maakt de patiënt bezwaar tegen huisbezoek?
Zijn er vermoedelijk wapens aanwezig bij de cliënt?
Zijn er vermoedelijk wapens aanwezig bij de cliënt?
Omschrijving overige risicofactoren (bijv. huisdieren)

Let op: Aanmeldingen moeten altijd telefonisch overlegd worden met de triage van IBT. Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen door IBT.

Indien u een externe verwijzer bent, graag ook de verwijsbrief SGGZ toevoegene en voorzien van handtekening en AGB code.

Voorwaarden verwijsbrief:
- In de verwijsbrief verwijzing naar SGGZ benoemen.
- Voorzien van: naam, AGB code en handtekening van regiebehandelaar.

Let op: Aanmeldingen moeten altijd telefonisch overlegd worden met de triage van IBT. Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen door IBT.

Indien u een externe verwijzer bent, graag ook de verwijsbrief SGGZ toevoegene en voorzien van handtekening en AGB code.

Voorwaarden verwijsbrief:
- In de verwijsbrief verwijzing naar SGGZ benoemen.
- Voorzien van: naam, AGB code en handtekening van regiebehandelaar.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vind je in ons privacybeleid.