Formulier

Aanmelden IBT
Sluiten

Aanmeldformulier Intensieve Behandeling Thuis

  1. Gegevens cliënt
  2. Gegevens aanmelder
  3. Behandelinhoudelijk
  4. Risicotaxatie

Gegevens cliënt

ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Aanmelddatum:

Voer de gegevens hiernaast zo zorgvuldig mogelijk in.

Het aanmeldformulier kan vooraf ingevuld en verstuurd worden. Wel is het noodzakelijk om telefonisch contact te hebben met de triage van IBT (088 357 10 13). Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen. De triage is tussen 11:30 en 14:30 uur bereikbaar.

IBT is een interventie in een lopende behandeling. Daarom starten we onze betrokkenheid met een zorgafstemmingsgesprek (ZAG) met jou, de cliënt en zo mogelijk zijn naasten. In deze ZAG bepalen we de doelen en verdelen we de taken.

 

Voer de gegevens hiernaast zo zorgvuldig mogelijk in.

Het aanmeldformulier kan vooraf ingevuld en verstuurd worden. Wel is het noodzakelijk om telefonisch contact te hebben met de triage van IBT (088 357 10 13). Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen. De triage is tussen 11:30 en 14:30 uur bereikbaar.

IBT is een interventie in een lopende behandeling. Daarom starten we onze betrokkenheid met een zorgafstemmingsgesprek (ZAG) met jou, de cliënt en zo mogelijk zijn naasten. In deze ZAG bepalen we de doelen en verdelen we de taken.

 

Naam cliënt: null
Geboortedatum: null
BSN: null
ID nummer + soort: (bijv: rijbewijs, paspoort) null
Telefoonnummer cliënt: null
E-mailadres cliënt: null
Adres + postcode cliënt: null
Contactpersoon cliënt + telefoonnummer:
Naam praktijk + huisarts:
Diagnose: null
Heeft de cliënt eerder IBT gehad?
Heeft de cliënt eerder IBT gehad? null
Indien ja: wanneer en met welk resultaat?
Spreekt de cliënt Nederlands of Engels? null
Indien nee: is er een tolk nodig en in welke taal?:
Huidige juridische status: null
Naam aanmelder: null
Telefoonnummer aanmelder: null
Vervanger bij afwezigheid + tel nr:
Team:
Regiebehandelaar:
Wanneer voor het laatst gezien door regiebehandelaar?
Aanmeldreden: (Graag duidelijk beschrijven) Voorbeeld: Er zijn toegenomen suïcide gedachten waar patiënte weinig weerstand aan kan bieden door recente relatiebreuk. Deed tweemaal eerder een TS met overdosering medicatie waarvoor ziekenhuisbehandeling volgde. Patiënte is bekend met PTSS en borderline persoonlijkheidsstoornis en sinds 1.5 jaar in zorg bij het GGZ Team, is o.a. met DGT behandeld. Ondanks opschalen van behandelcontacten uit het GGZ Team en zo nodig medicatie blijft zij zich wanhopig uiten. null
Doel IBT Voorbeelden: Voorkomen van klinische behandeling middels opschalen behandelcontacten en vergroten laagdrempelige bereikbaarheid, met name in de avonden en weekenden. Ondersteunende gesprekken, herstel dagstructuur en vinden van balans in activiteitenniveau, helpen bij inzetten van CSP met eventueel terughalen van helpende DGT vaardigheden. Naasten betrekken in behandeling. Monitoren effect van medicatie
Medicatieverstrekking?
Medicatieverstrekking? null
Indien ja: welk middel/dosering?

Let op: IBT verstrekt medicatie voor maximaal 3 weken. Denk tijdig
aan een verwijzing voor thuiszorg indien nodig.

Let op: IBT verstrekt medicatie voor maximaal 3 weken. Denk tijdig
aan een verwijzing voor thuiszorg indien nodig.

Is er sprake van suïcidaliteit?
Is er sprake van suïcidaliteit? null
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest?
Zijn er recentelijk uitingen van agressie tegen zorgverleners geweest? null
Hoe groot wordt de kans op agressie geschat (ook gevoelsmatig) tijdens de huisbezoeken?
Hoe groot wordt de kans op agressie geschat (ook gevoelsmatig) tijdens de huisbezoeken? null
Hoe veilig schat je de situatie om huisbezoeken af te leggen? null
Hoe is op dit moment de werkrelatie met cliënt? null
Hoe is op dit moment de behandelmotivatie bij cliënt? null
Is er sprake van een verslaving en/of alcohol-drugsgebruik?
Is er sprake van een verslaving en/of alcohol-drugsgebruik? null
Zo ja, specificeer
Brengen factoren in de omgeving risico’s met zich mee (gevaarlijke buurt of woning)?
Brengen factoren in de omgeving risico’s met zich mee (gevaarlijke buurt of woning)? null
Zo ja, specificeer
Zijn er mogelijk andere personen aanwezig in de woning tijdens het bezoek?
Zijn er mogelijk andere personen aanwezig in de woning tijdens het bezoek? null
Zo ja, specificeer:
Zijn er geweldsdelicten in de historie van de cliënt?
Zijn er geweldsdelicten in de historie van de cliënt? null
Maakt de cliënt bezwaar tegen huisbezoek?
Maakt de cliënt bezwaar tegen huisbezoek? null
Zijn er vermoedelijk wapens aanwezig bij de cliënt?
Zijn er vermoedelijk wapens aanwezig bij de cliënt? null
Omschrijving overige risicofactoren (bijv. huisdieren) null

Let op: Aanmeldingen moeten altijd telefonisch overlegd worden met de triage van IBT. Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen door IBT.

Ben je een externe verwijzer? Dan is het verplicht om ook de verwijsbrief SGGZ toe te voegen, voorzien van handtekening en AGB code.

Voorwaarden verwijsbrief:
- In de verwijsbrief verwijzing naar SGGZ benoemen.
- Voorzien van: naam, AGB code en handtekening van regiebehandelaar.

Let op: Aanmeldingen moeten altijd telefonisch overlegd worden met de triage van IBT. Zonder telefonisch overleg worden aanmeldingen niet in behandeling genomen door IBT.

Ben je een externe verwijzer? Dan is het verplicht om ook de verwijsbrief SGGZ toe te voegen, voorzien van handtekening en AGB code.

Voorwaarden verwijsbrief:
- In de verwijsbrief verwijzing naar SGGZ benoemen.
- Voorzien van: naam, AGB code en handtekening van regiebehandelaar.

Ik (aanmelder) ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vind je in ons privacybeleid.

Cliënt gaat akkoord met het verwerken van zijn/haar gegevens voor het verwerken van zijn/haar vraag of aanmelding. Meer informatie vind je in ons privacybeleid.